Темы и комментарии пользователя гость Новый
А я имею моральное право настаивать на операции у пациента с анатомически узким углом и двумя признаками глаукомы (ЭД+периметрия, без повышенного ВГД)?
Имеете право, если разгрузочной пробой (скажем, пробой Маринчева) докажете, что при снижении ВГД можно достичь расширения поля зрения. Или наоборот - нагрузочной пробой (скажем, вакуумкомпрессионной пробой Волкова) установите, что при повышении ВГД наступает сужение поля зрения.
Если исходить из того, что глаз невозможно сдавить, притягивая его к упору за экватор, то эта операция в несколько раз невозможнее.
Циркляж производят при отслойке сетчатки. Перед натяжением циркляжной ленты прокалывают склеру и выпускают субретинальную жидкость. Вот на этот объем и уменьшается глаз. Затягивание лучше проводить под контролем офтальмоскопа, чтобы не перестараться и не остановить кровоток в сосудах диска. Иначе пару секунд, и ...
Кроме того, после завязывания ленты обязательно проверяют светоощущение, внутриглазное давление и состояние глазного дна. Вот настолько это непростая процедура.
Насколько я помню, тема посвящена не глаукоме вообще, а способу ориентировочной оценки состояния УПК, и открывали ее не мы с Вами. Но, поскольку хозяин темы молчит, а Вы настаиваете на ответе, давайте сузим глаукомную тему. Именно сузим, а то тут такое уже стало появляться...
в случае, когда проба Форбса отрицательная - мы не будем назначать пилокарпин?
Будем. Обязаны, кстати. Другое дело, что не будем ждать особого толка от этого назначения, и применим все наше мастерство убеждения, чтобы склонить пациентта к иридотомии.
А если ждать операцию нужно 2-4 недели или больше. - в таком случае применяют другие группы, правильно или нет?
Если вам приходится прибегать и к другим препаратам, значит, вы имеете дело со смешанной формой граукомы. И ориентиром в выборе препаратов должна быть предварительно выполненная тонография.
Может заменить пробу Форбса пробное назначение пилокарпина на 1-2 недели при правильно определенном профиле угла ПК?
Может. Проводите гониоскопию, назначаете на две недели пилокарпин и вновь проводите гониоскопию, отмечая изменения в состоянии угла передней камеры. Но дело в том, что гониоскопию надо проводить гониоскопом с угломером... Вы уже поняли, правда?
И как быть с вариантами "ползущей" з/у глаукомы?
А никак. Или это узкоугольная глаукома, или это острый приступ глаукомы.
Дело тут вот в чем. То, что мы видим угол "закрытым, вовсе не значит, что он действительно закрыт. Он закрыт для взгляда под нашим углом зрения, а не органически. Это легко представить, правда?
Теперь...
Опытные офтальмологи иногда замечали случаи «проседания» тонометра Маклакова при измерениях ВГД в глаукомных глазах: это результат более полного открытия ресничной мышцей трабекулярного или увеосклерального путей оттока в момент измерения, когда уже потерявшая эластичность склера немолодого глаза не в состоянии «отследить» частичное уменьшение количества ВВ внутри него и, соответственно, адекватно сократиться для поддержания необходимого стационарного уровня ВГД.
Простите, "опытные офтальмологи" должны знать, что уменьшение эластичности оболочек приводит к увеличению ригидности этих оболочек, и "провал" как раз не должен проявляться. На этом, кстати, и построено уравнение Фриденвальда, согласно которому мы определяем ригидность. В отношении "сокращения склеры" - я уже указывал работу М. Б. Вургафта. Я уже не говорю о противоречии в этой цитате - для "отслеживания" возросшего при тонометрии давления склера почему-то должна сократиться, а не растянуться... С каких это пор давление тонометрическое ниже давления истинного?
Сваливать на вдруг открывшийся УПК - тогда надо перечеркнуть все наши представления о глаукоме и тонометрии в частности. Скорость оттока (С) и объем смещаемой жидкости (дV) рассчитаны давно, и их величины не позволяют объяснить "провал", исходя из механизма оттока через УПК. Видели когда-нибудь на электротонографической кривой провал "стремительным домкратом"? И я не видел. А там времечко-то 4 минуты, а не нежное касание. И вес датчика 25 граммов, а не несчастные 10 граммов. Поэтому - не верю в такое объяснение.
Все же если, мы определим, что угол закрыт - проводить пробу Форбса не имеет смысла
Какой смысл заключать, что проведение пробы Форбса не имеет смысла? Если Вы проводите гониоскопию, Вы потеряете на проведение пробы еще одну секунду. Да, пилокарпин Вы назначите в любом случае, но при отрицательной пробе Вы имеете моральное право настаивать на операции, а не ждать ОПГ, который развяжет Вам руки.
Диссертацию Вы легко можете найти в библиотеке, в Сети ее, разумеется, нет.
Но вот Вам базовые положения работы.
Офтальмологический журнал:
Кондратенко Ю. Н., Сергиенко Н. М., Шутько Н. В. Офтальмотонус и гониоскопическая картина при различных видах клинической рефракции. №8, с. 478, 1986.
Кондратенко Ю. Н., Минаева Е. И. Гипотензивное действие склеропластики как один из патогенетических механизмов ее лечебного действия при прогрессирующей близорукости. №1, с. 34, 1987.
Вестник офтальмологии:
Сергиенко Н. М., Кондратенко Ю. Н. Микрохирургические гипотензивные операции при прогрессирующей близорукости. №6, с. 17, 1987.
Китайцы говорят: "Тот, кто хочет дойти до конца пути, должен повежливей расспрашивать о дороге".
А как же я узнаю какое давление я создаю при сжатии прямыми мышцами, сколько жидкости выработалось и сколько ушло?
А есть такое исследование - тонография. Гляньте докторскую Ю.Н. Кондратенко, как раз посвящена хирургическому лечению близорукости путем снижения давления. Правда, она Вас расстроит.
А Вы возьмите производные первого порядка и нарисуйте фазовые портреты процесса. И все встанет на свои места без домыслов.
Напомню - скорость звука во влаге передней камеры равна 1539 м/секунду, она и будет определять темпы установления нового давления.
P.S.
Придется таки сказать...
Если Вы не оставите свой хамский тон невежды, будете пропагандировать свое понимание "сопромата" в одиночестве, как и ТАР. Кривизны поверхностей хрусталика меньше, чем у склеральной капсулы, что означает, что хрусталик гораздо устойчивей к давлению, чем склера.
Плохо у Вас с жевательными движениями, Михаил. Теперь я Вам поясню, как физик физику.
И инженеру Кошицу, и Вам, уважаемый, не мешало бы знать, что задняя камера и передняя камера (то бишь, пространства лежащие впереди и позади хрусталика) сообщаются между собой.
Исходя из физики, какой бы ни была причина повышения внутриглазного давления (даже пусть самой сумасшедшей), согласно упомянутому Вами закону Паскаля, давление в обоих камерах будет одинаковым. Что же заставит "сжиматься" хрусталик, который, сам будучи несжимаемой жидкостью, сжиматься вовсе не намерен?
Что же касается Вашей "фишки именно в оттоке" внутриглазной жидкости из глаза, да еще с пузырями... тут нам нужен специалист по банно-прачечной технике, уж увольте.
Отмалчиваюсь, потому что продолжение противоречит открытой теме.
Нет уж... это Вы внимательно почитайте источник, который предлагаете в качестве доказательства своей правоты... хотя он и представляет сомнительную ценность в свете известных фактов...
Взрослый человек ведь редко когда получает близорукость.
Да сколько угодно... у меня только за прошлую неделю таких было два человека, причем вовсе не на поликлиническом приеме.
А кто ж Вам поверит... в приведенном Вами источнике нет ни слова о растяжении склеры под влиянием ВГД - тезиса, который Вы так жарко отстаиваете.
Между тем, М.Б. Вургафт наглядно показал еще в 1984 году, что склера взрослого человека не растягивается даже при внутриглазном давлении, равном 100 мм рт. ст.
Вопрос, который оставался по пробе Форбса - установили "да/нет" - что это нам дает в дальнейшей тактике лечения и выборе оперативного вмешательства?
В классическом варианте, открытие угла при пробе Форбса позволяет отсрочить операцию, надеясь на то, что пациент будет регулярно закапывать капли пилокарпина.
На выбор операции проба Форбса никак не повлияет - УПК заведомо считается "закрытым".
Нет, не такой. Я пользуюсь линзой Гольдмана фирмы "Карл Цейсс, Иена", ГДР, или универсальной четырехзеркальной контактной линзой собственной конструкции (внешне она похожа на гониоскоп ван Бойнингена). Перед любым исследованием всегда откручиваю у линзы Гольдмана гаптическую часть.
Кстати, это тоже было перенято у Юрия Васильевича ).
на это могу сказать так, как это написано в книгах: в одниз 0,8 (Ковалевский Е.И. 1995 стр.82), есть в книгах 0,6-0,7 или другие 0,9-1,0 для улицы.
Иначе говоря, Вы тоже настаиваете на исправлении зрительной функции до определенной величины. При этом аметропия исправляется на столько, насколько получится.
Правильно ли я Вас понял?
notonlylens:
Нет, Вы неправильно поняли.
Своей репликой я хотел сказать, прежде всего, что вы не уточнили, о какой коррекции миопии идет речь. Можно исправить близорукость на 70% абсолютной величины, а можно повысить зрительную функцию до 70% от нормы.
Вторая часть - это пояснение, почему эти два подхода неравнозначны.
о пробе Форбса линзой Гольдмана
Сам это делаю, и сам показываю. И что? )
Xrey:
Границы нормального давления остаются прежними. Но! Пневмотонометр - плохой инструмент для установления послеоперационной гипотонии.
Причин тому две:
1. Несоответствие границ нормального давления при аппланационной/плунжерной тонометрии пневмотонометрическому. Пневмотонометрия - это вариант баллистотонометрии.
2. Практически постоянное сопутствие "синдрому мелкой камеры" того или иного уровня воспалительных явлений, изменяющее ригидность оболочек.
Хотите спокойной жизни при тонометрии - обзаведитесь тонометром Гольдмана.
P.S. Пятая "ошибка сессии", извините, если что не так.
notonlylens:
Странно... каким боком тут проба Форбса, проба на наличие функционального блока угла передней камеры? Странно и то, что Вы не дочитали Вами же предложенный материал.
Есть еще метод подобный методу Вургафта - при помощи ЩЛ освещая периферическую зону ПК добиваются свечения лимбальной зоны (название метода не помню).
Это и есть "метод" Вургафта - определение степени выраженности феномена полного внутреннего отражения в роговице.
5+ автору.
Этот материал - конспективное изложение лекций, прочитанных Ю.В. Бакбардиным (к величайшему сожалению, ныне покойным) в киевской Военно-медицинской академии. Должен сказать, что Ваша похвала Юрию Васильевичу - как комплимент призывника генералу ). Вот снимок доцента Ю.В. Бакбардина - <!-- m --><a class="postlink" href="http://users.iptelecom.net.ua/~100knig/project.htm">http://users.iptelecom.net.ua/~100knig/project.htm</a><!-- m -->
Xrey:
Гипотония, мелкая/неравномерная передняя камера, дугообразная тень параллельно лимбу при офтальмоскопии, серый/черный бугор при осмотре с линзой Гольдмана от цилиарного тела, иногда циклодиализ.
1. Правильно - Герик (W. Herick, 1969). Это оценка ширины угла передней камеры по взаимоотношению ширин оптического среза роговицы и глубины передней камеры в периферическом ее отделе.
Более поздняя модификация - феномен ПВО по Вургафту.
2. Офтальмоскопией, желательно с линзой Гольдмана.
Дорогой Вы наш... да я первый поклонюсь Вам в ноги и до конца жизни буду носить следом за Вами все принадлежности.
Неужели трудно понять, что вопрос давно перерос рамки "чести мундира"? Всякие гуру приходят и уходят, а близорукость остается...
Дискуссия о том, надо ли выпускать субретинальную жидкость (СРЖ) длилась несколько десятилетий. Закончился спор тем, что циркляж практически перестали выполнять (по данным И. Крейссиг, сейчас он производится менее чем в 1% случаев). Поэтому вопрос так и остался до конца нерешенным.