Темы и комментарии пользователя VIP Dr.
Вы не ответили на вопрос 3.
Все понял.
Успехов Вам!
Даже очень!
Марии -
У Вас то же, что и у меня - временами декомпенсирующаяся эзофория (скрытое сходящееся косоглазие). Так же после длительной работы вблизи, в том числе и на компе, при зрении вдаль появляется отколнение глаза кнутри и двоение, которое я устраняю, задирая голову. Кто меня видит в это время, говорят :"Зазнался!" Надо бы операцию небольшую сделать. Вот и думаю, как в том анекдоте: "Лечь под нож или еще пожить?" Шутка. Просто это меня мало и редко беспокоит.
Тахиру -
Все шло к тому с детства и хамелеоны здесь никакой роли не играют. Косоглазие можно прооперировать в любом возрасте. А насколько высока вероятность его устранения - нужно пройти обследование у специалиста по косоглазию (страболога)
Пока Вы спорили, я "Клинок2" нашел. Но куда делся № 1?
Прочтите ниже написанное мной "Основное о лечении косоглазия у детей и взрослых" и если еще возникнут вопросы, то задайте их на этом посте.
Как я подсчитал, более 50% вопросов, из числа задаваемых на этом форуме, посвящены амблиопии и косоглазию у детей. Причем, очень часто вопросы дублируют друг друга как по названию, так и по содержанию, "замусоривают" форум.
В связи с этим, чтобы не тратить время на повторение одних и тех же ответов в разных строчках (постах), я решил вывесить этот материал, который советую прочитать каждому, прежде чем задавать "свой вопрос". Надеюсь это уменьшит "мусор" и сэкономит время жаждущих найти ответ.
Может быть Администратор посчитает нужным его зафиксировать, чтобы он со временем "не убежал" на другие страницы?
Это не научная статья, поэтому некоторых прошу не придираться и не испрашивать у меня ссылки на данные литературы. Не дождетесь. Ищите сами.
Я, как практик, старался написать этот материал максимально простым языком, если встретятся кому-то какие-то непонятные термины - в энциклопедию!
Прошу на этом посте мне вопросы не задавать, так как я не собираюсь его читать, а тем более - отвечать на вопросы. Иначе все сказанное ниже "замылится", как это уже случилось однажды с вопросом Бочаровой, который просмотрели почти 60.000 человек. Жаль, что некто "Бывалый" его закрыл из-за того, что какой-то чудак стал упражняться в словестности и демонстрировать избыток ума в нижних полушариях, которые, видимо, в детстве получали мало витамина "Р....."
Все было бы просто, если бы причина косоглазия была бы только в нарушении функции глазодвигательных мышц.
Да, у 95-97% детей первичной причиной косоглазия является временный парез или паралич какой-либо глазной мышцы, чаще той, которая отводит глаз кнаружи. Причина пареза (паралича) - родовая травма. Возникающее при этом небольшое по величине косоглазие у грудничков никто не замечает. Но за этот период дети успевают обучиться "косоглазому" зрению (формируют анормальную ретино-кортикальную корреспонденцию - АКС) так же, как здоровые обучаются "прямоглазому" зрению (нормальная корреспонденция - НКС).
С другой стороны, на этом фоне или первично у части детей по разным причинам формируется функциональное неравенство глаз, приводящее к развитию амиблиопии на одном глазу (так называемая Дисбинокулярная амблиопия), нередко с нарушенной, нецентральной зрительной фиксацией. Иногда зрение бывает пониженным на оба глаза в равной степени (бинокулярная амблиопия), например при одинаковом астигматизме обоих глаз.
В дальнейшем парез (паралич) полностью исчезают (при неврологическом обследовании ничего не обнаруживают), а косоглазие дальше поддерживается и сохраняется за счет патологического, "косоглазого" зрения так же, как и у здоровых детей прямое положение их глаз сохраняется привычкой к нормальному бинокулярному, "прямоглазому" зрению.
До поры до времени величина косоглазия остается небольшой, иногда в течение всей жизни, но чаще косоглазие резко увеличивается в возрасте 2-3 года и старше под влиянием стрессов (чаще испуг) и острых заболеваний и интоксикацмй (отравлений).
В связи со сказанным, лечение косоглазия можно сравнить с обучением иностранному языку.
Во-первых, оно куда сложнее, чем это представляют некоторые дилетанты.
Во-вторых, оно занимает куда больше времени, чем хотелось бы жаждущим немедленного результата родителям.
В третьих, оно будет эффективным только при условии жесткого соблюдения рекомендаций врача, действительно знающего как нужно лечить косоглазие, а не делающего вид, что он такими знаниями обладает.
В четвертых, эффективность лечения в значительной степени зависит от умения помощника врача - медсестры-ортоптистки.
В пятых, длительность лечения будет тем меньше, чем больше времени будет пациент ежедневно тренироваться.
У детей в возрасте до 3-х лет лечение монолатерального косоглазия (когда косит один глаз) проводят специальным методом "Оптическая пенализация" (далее - ОП), который имеет несколько вариантов. Наиболее эффективны из них: 1) ОП по Бангертеру; 2) ОП для близи по Поликвину-Кверу, 3) жесткая ОП по Поспелову, 4) комбинированная ОП по Поспелову. Эти способы, к сожалению, у нас в России практически неизвестны, а потому чтобы посчитать российских врачей, которые их применяют, наверное хватит пальцев одного человека. В то же время этот великолепный метод при лечении, начатом в возрасте до 2 лет, у всех детей исправляет любую зрительную фиксацию, повышает остроту зрения амблиопичного глаза до ее уровня в лучшем глазу, переводит монолатеральное косоглазие в альтернирующее, а у 25% детей приводит к устранению косоглазия. Но... Что говорить о методе, о котором многие вообще не слышали...
У детей старше 2-3-летнего возраста общие принципы лечения косоглазия заключаются в следующем.
Очковую коррекцию назначают, если у пациента имеется понижение остроты зрения в связи с амблиопией или нарушениями рефракции (гиперметропия, миопия, астигматизм), и назначенные очки действительно улучшают зрение (при амблиопии до ее лечения очки существенно зрение не улучшают, однако без них как правило амблиопию не вылечить, поэтому они при ней назначаются обязательно). В ряде случаев очки назначают и при хорошем зрении без них, если в очках угол косоглазия существенно уменьшается или даже исчезает. Тем не менее, очки - не средство для лечения косоглазия . Главное - они должны создать наиболее оптимальные условия для зрения. И не более того (есть специалисты, которые в угоду косметики назначают очки с существенной гиперкоррекцией, в которых пациент чувствует себя далеко не комфортно, не говоря уж о значительной потере зрения в них).
Окклюзия (заклейка) - универсальный, обязательный атрибут лечения косоглазия . От грамотного специалиста косящий пациент уйдет в заклейке с первого приема. Безусловно, заклейка - уродство, но она закрывает естественное уродство, каким является косоглазие. Кроме того, заклейка - это временное уродство, а косоглазие без заклейки - уродство на всю жизнь. Окклюзия необходима для того, чтобы пациент постепенно отвыкал от неправильного, "косоглазого" зрения. Дисциплинированный пациент должен просыпаться "одним глазом", а при снятии окклюзии - немедленно закрывать один глаз. Следует помнить, что, если ребенок 1-2 минутки посмотрит двумя глазами, то один день он зря носил окклюзию. Если он так смотрел 7-10 мин, считайте, что неделя окклюзии потеряна. Если он смотрел двумя глазами 1-2 часа - потерян месяц лечения, а если у любимой бабушки он "отдыхал" от окклюзии целый день, то год ее ношения "кому-то под хвост".
У многих больных косоглазием (чаще, когда косит один глаз) имеется недоразвитие зрения, называемое "амблиопия". У таких пациентов проводят плеоптическое лечение, направленное на повышение остроты зрения и восстановление функционального равенства глаз. Эффективность этого лечения при грамотном его проведении очень высокая - на мой взгляд, практически нет неизлечимой первичной амблиопии (когда сам глаз здоров), есть неправильная тактика ее лечения, когда "специалист" лечит амблиопию, не поинтересовавшись самым элементарным, но чрезвычайно важным моментом - состоянием зрительной фиксации амблиопичного глаза. Тем самым забывается основное правило плеоптики: "Сначала исправь зрительную фиксацию амблиопичного глаза, потом развивай его остроту зрения и аккомодацию."
Следующим этапом является ортоптическое лечение, во время которого ребенка обучают правильному "прямоглазому" зрению, то есть формируют НКС. При этом ребенка обучают сначала сливать положительные последовательные образы (эти упражнения проводят дома), затем проводят обучение с помощью синоптофора, далее - на цветотесте и со стеклами Баголини при компенсации косоглазия призмами. Таков полный цикл ортоптического лечения, который детально разработан в Красноярске. Его итогом является нормальное бинокулярное зрительное восприятие, получаемое при коррекции остаточного угла косоглазия призмами. К сожалению, многие под ортоптикой понимают только лечение на синоптофоре, да и его проводят кое-как. В одном областном центре я столкнулся с ситуацией, когда в областном КОЗД всех без исключения лечили под одним углом +15 градусов (мне было очень грустно за пациентов!).
На всех этапах, по мере необходимости, а не в зависимости от возраста, больному проводят хирургическое лечение косоглазия. Сначала 1-3 операциями уменьшают его величину. В частности, большой угол косоглазия (более 30-35 град) мешает качественно проводить плеоптическое лечение, угол более 20 град и вертикальные отклонения более 10 град, выявленные на синоптофоре, делают бесперспективными тренировки на этом приборе, угол отклонения более 20 призменных дптр по горизонтали и 10 пр.дптр по вертикали существенно мешает при лечении на цветотесте и со стеклами Баголини. После окончания ортоптического лечения косоглазие окончательно устраняют.
Лечить косоглазие без операции - "тянуть кота за хвост", и долго, и эффективность ничтожнейшая, и результат крайне неустойчивый, и часто оно рецидивирует. При величине угла более 10 градусов безоперационное лечение вообще лишено, на мой взгляд, какой-либо перспективы.
Заключительный этап лечения - диплоптика, - на котором пациента окончательно обучают правильно смотреть двумя, теперь уже стоящими правильно глазами, формируют нормальные следящие движения глаз, их конвергенцию и дивергенцию, обучают правильному восприятию пространства и физиологического двоения.
Только после того, как пациент овладел всеми этими навыками, с него снимают окклюзию и назначают поддерживающие нормальное бинокулярное зрение упражнения, которые он проводит дома. Кроме того, его обучают простейшим методам контроля нормальности бинокулярного зрения. Все эти мероприятия пациент должен проводить ежедневно в течение 2-3 лет.
Рецидив косоглазия возникает чаще всего в связи с погрешностями в лечении: плохое ношение окклюзии (сохраняется привычка к "косоглазому зрению"), не устраненное функциональное неравенство глаз из-за недолеченной амблиопии (или, еще хуже, - не исправленной зрительной фиксации), из-за неправильного, либо недостаточно энергичного развития "прямоглазого зрения" (НКС).
Обратное косоглазие (например, после сходящегося - расходящееся) формируется, если на фоне упорных рецидивов косоглазия в связи с перечисленными выше причинами офтальмохирург все-таки стремится устранить девиацию ее гиперкоррекцией. Этому дополнительно способствует возрастной вираж баланса глазодвигательных мышц из конвергентного в дивергентный.
Эффективность приведенной схемы лечения косоглазия у дисциплинированных больных:
- устранение косоглазия, как косметического дефекта (остаточная девиация не более 3-5 град), - 98-99%,
- развитие нормального бинокулярного зрения - 65-70%
По данным зарубежной литературы эти показатели составляют, соответственно, 75-80% и 10-15%. При этом за рубежом косоглазие считают исправленным, если остаточная девиация равна 10 град и менее. Так где же лучше его лечат? Пока...
Как будет дальше в связи с "революционными процессами" в здравоохранении России - судить не берусь. Полагаю, что в результате этих революций здравоохранение рано или поздно будет полностью платным. При этом одни будут рассчитываться деньгами, а другие - здоровьем.
Надеюсь, Вы нашли ответы, почему некоторые оперированные ранее пациенты ходят косыми?
Подробно о лечении косоглазия советую посмотреть ниже в строчке "Операция по исправлению косоглазия".
Мои вопросы:
1) Вы из какого города?
2) У ребенка косит один глазик или попеременно то один, то другой
3) Поворачиваются ли глазки кнаружи и одинаково ли? Может быть, один лучше, а другой хуже?
Наталье Ф.
Я на Ваш вопрос ответил еще 27 декабря прошлого года. Жаль, что Вы невнимательны, вопрос задали на форуме "Заболевания глаз у взрослых, а потом, подзабыв, где искать ответ, решили во всех прегрешениях нас обвинить... Кликните туда и прочтете ответ
ИТатьяне
Я у же не раз отмечал, что, задавая вопрос, следовало бы указать город, где Вы живете или хотя бы область.
Ваша ситуация посложнее. Глазки у Вашей дочки функционально равные. Причина косоглазия на 97-98% - преходящий парез или паралич наружной прямой мышцы одного или обоих глаз из-за родовой травмы. Поэтому Вас вполне правильно отправили к невропатологу - возможно, имеются еще какие-то другие нарушения, о которых Вы и не подозреваете.
Что касается офтальмологического лечения, то, во-первых, девочке нужно носить окклюзию и проводить ортопто-хирурго-диплоптическое лечение. Более подробную информацию Вы можете найти на этой же странице форума 8-10 строчек ниже есть вопрос "Операция по исправлению косоглазия", заданный Натальей Владимировной. Откройте и прочтите.
Почему ситуация сложнее. Для 1-го этапа -ортоптического лечения- нужен определенный уровень интеллектуального развития ребенка. Прежде всего, ребенок должен четко владеть понятиями, с помощью которых мы описываем окружающее пространство: вправо, влево, правее, левен, вверх, вверху, выше, еще выше, ближе, дальше, меньше, больше и т.д. Поэтому окклюзию ребенок надевает сейчас, а ортоптические тренировки проводятся, как только ребенок "созреет". Впрочем, сейчас детки такие умные... У меня в данный момент лечится девчонка, которой 2,5 года, но она щебечет без умолку и всеми этими понятиями владеет великолепно. Думаю, что скоро будет готова к операции, к диплоптике и к выздоровлению вообще.
Я в Визус-1 не работаю, просто заню о фирме, так как с одним из докторов учился в Красноярске. Поэтому все вопросы о цене и длительности курса лечения - к фирме-с, а не ко мне.
Что касается длительности лечения амблиопии вообще, то она связана у взрослых, главным образом, с их "настырностью" и общим сроком ежедневных тренировок. Итальянский можно изучать лет 25-30 по субботам и воскресеньям по 10-15 мин в день за чайком, в туалете или при прослушивании новостей. А можно, занимаясь ежедневно по 10-15 часов в день, научиться вполне сносно общаться за 1-3 мес.
Амблиопия в этом смысле мало чем отличается от французского или испанского. Надо не только "желать ее выучить", пардон - вылечить, но и лечить при малейшей возможности и изо всех сил. Только правильно лечить.
Да какая может быть связь эффекта "красных глаз" с мышцей Мюллера? Указание на фотографирование "мыльницей" с фотовспышкой, при котором величина угла между светом, входящим через зрачок в глаз, и отраженным от глазного дна, прошедшим через зрачок обратно и попавшим через объектив на фотопленку, на мой взгляд, вполне понятно закрыло вопрос "Гостя" И мне непонятно, какой еще ответ он ждет от нас, застрявших на споре о деталях, которые далекому от медицине обывателю "до фени".
Мышцу Мюллера кто-то упомянул случайно в связи с аккомодацией. А Вы далее заговорили о "новых взглядах", как я понял, на функцию этой порции цилиарной мышцы. Вот я и задал вопрос, о какой еще новой функции идет речь.
Что касается длины глаза в возрасте 3 года, то наиболее часто длина ПЗО нормальных детских глаз в этом возрасте варьирует от 20 до 21 мм. Устраивает? Здесь речь шла о глазах детей-гиперметропов. При Нм-III размер глаз у дошкольников нередко недалек от понятия "микрофтальмия". Кстати, в том случае, о котором я сообщил, исходная острота с коррекцией была равна 0,1, в связи с чем наряду с Нм ребенку поставили диагноз мирофтальма. В конце наблюдения (в возрасте около 12-ти лет) размер его глаз был 19 мм (вместо 22), однако при высокой остроте зрения как-то неудобно было оставлять диагноз "микрофтальм".
Да о какой ссылке может идти речь, когда Новый Гостиь привел Вам расчеты. И я тоже наблюдал 5-летнего (!!!) ребенка с Нм 10,0 дптр на оба глаза при размере их ПЗО 16,9 мм!!! Почти как у новорожденного! Чуть больше, чем у цыпленка. Ну и что? Назначили коррекцию, lege artis провели плеоптику, к школе Visus OU с оптимальной коррекцией была равна то ли 1,1, то ли 1,3 - уже не помню, да и важно ли это?
В отношении мышцы Мюллера - ну что ж, попытайте Нового гостя. Только я что-то не увидел в его ответах той связи, о которой Вы говорите. Может невнимательно читал...
Олегу Н. Безусловно согласен, что амблиопия - это вполне определенное расстройство деятельности зрительного центра. Только, позвольте, добавлю "..., связанное с первичным расстройством функции биполярных с горизонтальными и ганглиозных с амакриновыми клетками сетчатки и, в какой-то, неизвестной пока мере, нейронов латерального коленчатого тела". Если исходить из понятия "Сетчатка - это часть мозга, выдвинутая на периферию", то вообще все сказанное - бесспорно.
Гостю. О тамбовском филиале МНТК никогда ничего не думал и не думаю - в Тамбове не бывал ни разу. Кстати, и в Воронеже тоже. А потому, к кому обратиться там - не знаю. У нас только Конюхов весь свет исходил, исплавал и изъездил. Но у него спонсоров много...
Если лечение "косоглазия и амблиопии" хорошее, то 3300 - это очень даже дешево, почти что даром. В Индии я интересовался - лечение амблиопии и косоглазия от начала и до "выздоровления" стоит, в среднем, 75.000$. А в Нижнем Новгороде, в Визус-1 21-дневный курс тренировок стоил 6.000 RU.
Для устранения любой амблиопии, в т.ч. дисбинокулярной, применяют только плеоптическое лечение. Перечисленные Вами его способы (светопаттерностимуляция, светомагнитостимуляция, электростимуляция зрительного нерва) - это вспомогательные методы, которые никогда не вылечат амблиопию без применения основного способа лечения. Из одного основного способа -оптической пенализации- Вы давно выросли. Остается другой - окклюзия
А законы Ньютона, случайно, не устарели? С момента их публикации вообще три века прошло... Или может рефракцию уже не в диоптриях измеряют? А то мы тут сидим и все по старинке, да по старинке. Только что же такого революционно нового было сказано и предложено на перечисленных Вами международных конференциях по миопии? Частоту миопии где-либо существенно снизили, или хотя бы - долю сильной ее степени среди миопов-выпускников школ?
Господа, кто-то после Новогодних праздников не с той ноги встал...
Лучше просветите, что это за компьютерная программа "Клинок-2". Я и о № 1 ничего не слышал. Что поделаешь, периферия-с... А кругом все придумывают и придумывают... Особенно любят комповские программы сочинять. А как ни копнешь поглубже - яйца выеденного не стоит. Зато "мани-мани" нехилые вытягиваются у малосведущего населения, а дети "до 7-го пота" безо всякого проку тренируются.
Тут я "пас". С методом лечения лет 25 назад познакомился в новосибирском Академгородке у Сазонова. Он сказал, что использует тефлоновую пленку толщиной от 5 до 50 микрон. У него тогда полуметровые бобины, как кинопленка, лент этого тефлона были. Он подбирал нужной толщины, отматывал 1,5-2 м и давал родителям для для заклейки очкового стекла. Приклеивали эту пленку по краю оправы лейкопластырем. Тогда не было "выпендристых оправ" для детей - все были пластмассовыми, либо металлическими, без всяких винтов и лесок. Так что, купил, как "тефлон", за то и продал. Сам методику не применял, так как в то время у себя не смог найти "тонких тефлоновых пленок". Может, потому и не смог, что они непрозрачны, а Сазонов что-то иное выдал за тефлон. Буду знать. Верно, век живи...
Уважаемый г-н Олег Н.!
Как-то Вы увлеклись откровенно бессмысленным петушинным боем, пардон, спором, который даже на "форуме специалистов" выглядел бы странным. А тем более здесь. Вы придрались "к мелочевке". Новый Гость ответ-то давал не Вам, а родителям, имеющим крайне слабые сведения об офтальмологии в целом и о размерах глаз, их развитии и диоптрике - в частности. И для них сравнение 21 и 24 мм ни о чем не говорит (о 17 мм полностью согласен с Новым Гостем). А потому в разговоре с родителями иногда приходится что-то и преувеличить, например, "сравнить слона с мухой". Для непонятливых.
Кстати, как хорошо Вы сказали "... компетентность врача определяется величиной города, в котором он работает ... поэтому на форуме, в основном, вопросы от пациентов из столицы..." Ну, я в восторге! Давно заметил, что средняя величина компетентности врачей как гипербола - самая низкая в обеих столицах и ЦРБ и наиболее высокая в крупных городках и областных центрах. Только не выпытывайте из меня способ расчета средней компетентности - гостайна. Ваш любимый НИИ ГБ им. Гельмгольца - всего лишь песчинка в общей массе московских офтальмологов, компетентность значительной доли которых, увы, заключается в заученной рекомендации: "деньги есть - дуй в НИИ, денег нет - дома сиди!" Вы думаете, что жители других городов ничего о данном форуме не знают? Знают, но с ними врачи работают и у них потому мало вопросов и если они возникают, то, как правило, довольно серьезные. А москвичи на всех форумах задают такие смешные вопросы..., на которые и фельдшер Усть-Байкальского района даст ответ.
И, наконец, а все же, как же теперь с новых позиций стала сокращаться мышца Мюллера? Она теперь цинновы связки стала натягивать? Или лимб втягивать?
Новый Гость! Ради Бога, живите и здравствуйте. Я с огромным удовольствием читаю Ваши крайне толковые замечания.
Насчет низкого наклона головы (ННГ) при работе вблизи у детей, о пользе постоянной и наиболее полной коррекции прогрессирующей миопии и вредности положительных очков при любимом Вами и тем не менее не существующем "спазме аккомодации" и при слабой, но часто прогрессирующей близорукости у детей лучше Поспелова Вам никто не расскажет. Я слушал его лекции. Жаль, что он практически не публикуется. Лентяй! По поводу его новой закономерности затрат аккомодации глаз при бинокулярном зрении, которая все объясняет, Ю.З. Розенблюм сказал, что "это золотая жила, которую надо копать и копать" или что-то в этом роде.
Операция, при которой ослабляют силу, в данной ситуации, внутренней (приводящей глаз к носу) прямой мышцы. Их несколько групп, а в каждой группе по нескольку самых разных вариантов. Вам описать их все? Может быть, Вы спонсируете написанную книгу? Тогда я ее напишу и Вы будете ее первой читательницей .
А вообще из всего множества операций хирург выбирает то, что лучше умеет, а из последнего то, что наиболее оптимально для пациента.